Я, нижеподписавшаяся, __________________________________________ года  рождения в соответсвии со  статьями 32, 36 Основ законодательства Российской  Федерации об охране здоровья граждан от 22  июля 1993  г. № 5487-1 настоящим  подтверждаю свое согласие на  проведение мне искусственного  прерывания беременности,  то есть хирургической  операции с разрушением и удалением плодного  яйца (эмбриона человека), которая  проводится под обезболиванием (далее-операция).
1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:
о  сроке  моей  беременности, об  отсутствии  у  меня  противопоказаний к  вынашиванию данной  беременности и рождению ребенка;
о  смысле  операци  и обезболивания;
о том,  что  медицинская  помощь  при  операции  входит  в Программу государственных гарантий оказания  гражданам Российской Федерации бесплатной  медицинской  помощи и предоставляется в государственных и муниципальлных учреждениях здравоохранения бесплатно;
о том,  что  при  условии строжайшего  соблюдения соответствующих норм и правил  проведения  операции нет 100-процентной  гарантии предотвращения  возможных  осложнений при  проведении  самой  операции и в послеоперационнном  периоде;
о возможности и целесообразности использования в дальнейшем  средств предупреждения нежелательной  беременности;
о необходимости  прохождения медицинского обследования для  контроля за состоянием моего здоровья после  операции в соответствии с назначением лечащего  врача;
о необходимости приема назначенных  мне лекарственных  препаратов в соответствии с предписанием лечащего  врача;
о режиме  поведения,  в том  числе  половой  жмизни, в послеоперационном  периоде и возможных  последствиях при  его  нарушении.